Dolores de cabeza: ¿Son todos iguales? ¿Qué puedo hacer?

Más del 90 % de la población experimenta dolor de cabeza en algún momento de su vida. 

Para algunos, esto puede ser solo un recordatorio de que 4  pintas después del trabajo no fue una buena idea, mientras que para otros, la aparición regular de dolores de cabeza puede afectar la calidad de vida y la productividad laboral.

En este artículo resaltaré las características del dolor de cabeza que pueden sugerir una condición médica subyacente, que requiere una evaluación adicional por parte de un profesional de la salud. A continuación, exploraremos tres de los tipos de dolores de cabeza más comunes; migraña, cefalea tensional y cefalea cervicogénica, y el mecanismo por el que se cree que se producen. 

Banderas rojas

Las ‘ banderas rojas’ se refieren a los signos y síntomas encontrados en el historial médico o el examen clínico de una persona, que pueden sugerir una afección subyacente más grave. Aunque es relativamente raro, algunas personas pueden tener un dolor de cabeza secundario debido a una patología subyacente, por ejemplo, por el uso excesivo de medicamentos, una infección o cáncer. 

Las banderas rojas incluyen:

• síntomas sistémicos (incluyendo fiebre)
• historia del cancer
• Déficit neurológico (que incluye disminución de la conciencia, pérdida del equilibrio, trastornos visuales, cara caída, debilidad en brazos o piernas o dificultad para hablar)
• inicio repentino o abrupto (dolor de cabeza de alta intensidad que alcanza una intensidad máxima en < 1 minuto)
• edad avanzada (inicio después de los 50  años)
• cambio de patrón o aparición reciente de un nuevo dolor de cabeza (p. ej., vómitos con un dolor de cabeza de tipo tensional)
• precipitado por estornudos, tos o ejercicio
• papiledema (inflamación del nervio óptico debido al aumento de la presión intracraneal, identificado por su médico de cabecera u oftalmólogo)
• cefalea progresiva y presentaciones atípicas
• embarazo o puerperio ( 6 semanas después del parto)
• inicio postraumático de dolor de cabeza
• Uso excesivo de analgésicos o nuevo fármaco al inicio del dolor de cabeza

Estas señales de alerta actúan para alertar a su médico de que es posible que tenga un dolor de cabeza secundario. A pesar de lo útiles que son, sin embargo, no son muy específicos, lo que significa que puede tener una o más de estas señales de alerta sin ninguna patología subyacente. 

Un historial completo de las características de su dolor de cabeza combinado con un examen clínico le permitirá a su médico tratante determinar si se requieren más investigaciones o pruebas.

Tipos de dolores de cabeza

La Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea, 3.ª edición ( ICHD ‑ 3 ) ^, enumera 14 tipos diferentes de cefalea.  Los dolores de cabeza se subclasifican según características específicas, como la frecuencia de los ataques de dolor de cabeza o la presencia de aura en la migraña. Las características superpuestas (p. ej., la presencia de disfunción del cuello), así como la presencia de formas de dolor de cabeza múltiples o mixtas (que se estima que ocurren en el 55 % de las personas) pueden crear un desafío de diagnóstico para su médico. 

Tres tipos de dolores de cabeza comúnmente vistos en la clínica incluyen:

• Migraña (con y sin aura)
• Cefalea tensional ( TTH )
• Cefalea cervicogénica (cervico = cuello, genic = producir o causar)

Migraña

La migraña se clasifica como el tercer trastorno más prevalente en el mundo, así como la tercera causa más importante de discapacidad en todo el mundo en personas menores de 50  años. 

La ICHD ‑ 3 describe la migraña sin aura como:

Trastorno de dolor de cabeza recurrente que se manifiesta en ataques que duran de 4  a  72  horas. Las características típicas de la cefalea son localización unilateral, cualidad pulsátil, intensidad moderada o severa, agravamiento por la actividad física rutinaria y asociación con náuseas y/o fotofobia (sensibilidad a la luz) y fonofobia (sensibilidad al sonido).

Anteriormente se pensaba que la migraña era un dolor de cabeza vascular; sin embargo, ahora se sabe que es un trastorno neurobiológico: una disfunción del cerebro/sistema nervioso. Es probable que la mayor capacidad de respuesta del sistema nervioso desempeñe un papel importante en el desarrollo de una migraña. 

Esto es similar a lo que ocurre en las cefaleas cervicogénicas, y algunas investigaciones han demostrado la presencia de disfunción musculoesquelética, por ejemplo, debilidad de los músculos del cuello, en personas con migraña.Este hallazgo proporciona la base para los tratamientos destinados a desensibilizar el sistema nervioso (denominados vías del dolor) y abordar las alteraciones del cuello, cuando sea necesario.

La ICHD ‑ 3 describe la migraña con aura como: 

Ataques recurrentes, que duran minutos, de síntomas visuales, sensoriales u otros síntomas del sistema nervioso central unilaterales y completamente reversibles que generalmente se desarrollan gradualmente y generalmente son seguidos por dolor de cabeza y síntomas de migraña asociados.

Algunas personas también pueden experimentar otros síntomas horas o días antes de que comience el dolor de cabeza, o incluso una vez que el dolor de cabeza se ha resuelto. Estos síntomas incluyen:

• Hiperactividad: ser anormal o extremadamente activo
• Hipoactividad: menos activa de lo normal
• Depresión
• Antojos de alimentos particulares
• bostezos repetitivos
• Fatiga
• Rigidez o dolor de cuello

Cefalea tensional

La cefalea tensional ( CT ) es el tipo de cefalea más frecuente y se estima que afecta a entre el 30 %  y  el 78 % de la población . Hay 4  subtipos de  TTH :

• Cefalea tensional episódica infrecuente
• Cefalea tensional episódica frecuente
• Cefalea tensional crónica
• Probable cefalea tensional

La ICHD ‑ 3 describe la cefalea tensional episódica infrecuente como:

Episodios infrecuentes de dolor de cabeza, típicamente bilaterales, de calidad opresiva y de intensidad leve a moderada, que duran de minutos a días. El dolor no empeora con la actividad física habitual y no se asocia a náuseas, aunque puede haber fotofobia (sensibilidad a la luz) o fonofobia (sensibilidad al sonido) .

Las otras subcategorías de TTH se diferencian por la frecuencia y duración de los dolores de cabeza, y la posibilidad de náuseas leves en la cefalea tensional crónica. Los diversos grados de sensibilidad en la parte frontal o lateral de la cabeza también se asocian con este tipo de dolor de cabeza cuando se aplica presión. 

Se cree que la TTH tiene una base neurobiológica; sin embargo, no se conocen los mecanismos exactos y las razones que impulsan este tipo de dolor de cabeza y, por lo tanto, puede ser el resultado de una combinación de causas. La sensibilización de las vías del dolor (sistema nervioso), impulsada ya sea periféricamente, desde los músculos de la cabeza y el cuello, o centralmente, desde un sistema nervioso central demasiado excitable, probablemente desempeñe un papel. Al igual que la migraña y las cefaleas cervicogénicas, también se han encontrado disfunciones musculoesqueléticas, como debilidad de los músculos del cuello, en personas con cefalea tensional

Cefalea cervicogénica

Se estima que la cefalea cervicogénica afecta entre 4 . 1  –  21 . 4 % de la población. ( 2 , 9 )

La ICHD ‑ 3 describe la cefalea cervicogénica como:

Cefalea causada por un trastorno de la columna cervical y sus componentes óseos, discales y/o elementos de tejidos blandos, acompañada por lo general, aunque no invariablemente, de dolor de cuello.

Por lo general, se piensa que la cefalea cervicogénica se presenta con dolor bloqueado lateralmente que es provocado por movimientos de la cabeza o posiciones sostenidas, como el trabajo prolongado en la computadora, por ejemplo. También pueden presentarse características como náuseas, vómitos y foto/fonofobia, aunque generalmente en menor grado en comparación con la migraña. 

La disfunción del cuello es una característica clave de la cefalea cervicogénica. Además, tiene el potencial de impulsar la sensibilización periférica y central que puede estar involucrada en el desarrollo de los síntomas del dolor de cabeza. 

Específicamente, son los 3  segmentos superiores del cuello los que pueden enviar dolor a la cabeza debido a la convergencia en el núcleo trigémino-cervical, lo que significa que en el grupo de células nerviosas donde primero se pasa la información de la cabeza y el cuello, el dolor se percibe erróneamente como dolor de cabeza en lugar de dolor de cuello.

La disfunción del cuello puede incluir:

• Pobre control motor (movimiento)
• Tensión de los músculos cervicales
• Tamaño muscular reducido
• Hipomovilidad (rigidez en las articulaciones de la parte superior del cuello)
• Dolor al realizar un examen al tocarlo con los dedos o las manos, de la parte superior del cuello
• Puntos gatillo miofasciales (dolor causado por irritación muscular). 

Es importante tener en cuenta que los cambios degenerativos en el cuello son comunes, pero no siempre se correlacionan con el dolor de cuello o de cabeza. Como ejemplo, los cambios degenerativos en el cuello se pueden encontrar en casi todas las personas mayores de 40  años, pero no todas las personas mayores de 40 experimentan este tipo de dolor de cabeza.

En resumen, aunque es poco común, es importante conocer las señales de alerta asociadas con los dolores de cabeza para determinar si se necesita más investigación. Además, existen similitudes en las causas subyacentes y los síntomas de las migrañas, la cefalea torácica y los dolores de cabeza cervicogénicos, pero para obtener un diagnóstico preciso, es necesaria una evaluación exhaustiva con un profesional de la salud.

Por último, la disfunción del cuello es posible en los tres tipos, y se estima que la presencia de tipos mixtos de dolor de cabeza ocurre en el 55 % de las personas. Es por estos hallazgos que el papel de la Fisioterapia ha demostrado ser beneficioso en la evaluación y manejo de los dolores de cabeza. 

La fisioterapia a menudo está involucrada en el manejo de los dolores de cabeza, pero ¿cómo sabemos si es efectiva? 

Dos cosas importantes a tener en cuenta al responder esta pregunta son: ¿cómo se define la eficacia y el tipo de dolor de cabeza afecta la eficacia del tratamiento de fisioterapia?

Hay muchas variables diferentes a considerar al determinar si el tratamiento es efectivo. Estos pueden incluir la intensidad, la duración y la frecuencia del dolor de cabeza, así como la respuesta o la necesidad de medicación. En última instancia, estas variables intentan captar si el tratamiento ha tenido un efecto significativo en el individuo.

La evidencia de la investigación nos muestra que:

• Los diferentes tipos de dolor de cabeza pueden tener diferentes mecanismos subyacentes que impulsan los síntomas del dolor de cabeza. Por lo tanto, diferenciar entre los tipos de dolor de cabeza es un primer paso crucial en el desarrollo de un plan de manejo.
• Según el tipo de dolor de cabeza, la fisioterapia puede ser el enfoque de tratamiento principal o puede usarse en combinación con otros tratamientos, por ejemplo, junto con medicamentos o terapia cognitiva conductual ( TCC ). 
• Las intervenciones de fisioterapia difieren levemente entre los estudios y pueden incluir movilizaciones articulares, presión en los puntos gatillo y ejercicio. 
• El tratamiento de fisioterapia es efectivo para personas con dolores de cabeza cervicogénicos (dolores de cabeza que se originan en el cuello). 
• La evidencia más fuerte de esto es el efecto positivo que tiene en la reducción de la intensidad del dolor. También hay una mejora en la frecuencia y duración de los dolores de cabeza, así como una reducción de la incapacidad funcional.
• La fisioterapia también puede tener un efecto positivo sobre la intensidad, la duración y la frecuencia de las migrañas y la intensidad de las cefaleas tensionales (CT). Se debe considerar si estos cambios estadísticamente significativos representan un cambio significativo en relación con el tiempo y el costo del enfoque del tratamiento.
• En algunos estudios, las intervenciones para el tratamiento de la CT y la migraña parecen basarse en la teoría y las creencias, en lugar de las deficiencias individuales identificadas durante la evaluación. 
• La investigación que explora el papel de las movilizaciones sostenidas, como la presión continua en el cuello, como se muestra en la imagen de arriba, en el tratamiento de personas con formas mixtas de dolor de cabeza, incluida la migraña, se ha mostrado prometedora.  La investigación adicional con tamaños de muestra más grandes ayudará a determinar qué tan efectivo es este enfoque de tratamiento y si es efectivo en todos los tipos de migraña.

Evaluación de fisioterapia

Los principales objetivos de una valoración inicial con un Fisioterapeuta, son: 

• Identifique el tipo de dolor de cabeza y cualquier señal de alerta que pueda sugerir la presencia de un dolor de cabeza secundario
• Establecer medidas de resultado para seguir el progreso y determinar la efectividad del tratamiento
• Reconocer los desencadenantes potenciales del dolor de cabeza que pueden estar contribuyendo al desarrollo de los síntomas (p. ej., mala técnica de levantamiento en el gimnasio, estrés, uso prolongado de pantallas, falta de sueño, cantidad o calidad)
• Identificar las deficiencias que se pueden tratar en el tratamiento (p. ej., debilidad de los músculos del cuello)

El tipo de dolor de cabeza se diagnostica según los síntomas y los hallazgos de un examen físico clínico. Durante un examen físico, la recreación y resolución de un dolor de cabeza al aplicar presión sostenida sobre los segmentos superiores del cuello, sugeriría un vínculo entre el cuello y el dolor de cabeza.

Los signos adicionales de disfunción del cuello identificados durante una evaluación pueden incluir control deficiente del movimiento, debilidad muscular, hipomovilidad o​’ rigidez’ de las articulaciones de la parte superior del cuello y la presencia de puntos gatillo.

Estos hallazgos, junto con los factores desencadenantes identificados en su historial, brindan objetivos potenciales para el tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de varios factores, entre ellos: 

• tipo de dolor de cabeza
• Gravedad
• Impacto del dolor de cabeza (efecto sobre la función)
• Preferencia de tratamiento del paciente
• Deficiencias identificadas durante la evaluación

Para algunos, controlar un dolor de cabeza puede consistir simplemente en evitar los factores desencadenantes, sopesar si esa copa extra de vino tinto vale la pena el dolor de cabeza por la mañana, mientras que para otros, un enfoque multidisciplinario que involucra a un médico de cabecera, consultor,  fisioterapeuta , psicólogo , neurólogo . o puede ser necesario un especialista en dolor para lograr el mejor resultado.

Como se discutió en Dolores de cabeza Parte 1 : ¿Son todos iguales? la sensibilización de las vías del dolor, o el aumento de la capacidad de respuesta del sistema nervioso, es un mecanismo subyacente común en la cefalea cervicogénica, la cefalea torácica y la migraña. Por lo tanto, el tratamiento debe dirigirse a los factores que contribuyen a la sensibilización, como la disfunción del cuello, el estrés y la falta de sueño.

Un dolor de cabeza individualizado. Se podría establecer un » perfil», que identifica y pondera varios factores que contribuyen a la sensibilización, para ayudar a dirigir el tratamiento o tratamientos más apropiados. 

A continuación se muestra un ejemplo de dos perfiles de dolor de cabeza diferentes, sintomático y asintomático, y cómo los diferentes factores que contribuyen pueden dirigir el tratamiento que sigue.

Como puede ver, un aumento en cualquier factor puede contribuir a alcanzar el umbral, pero a menudo es una combinación de diferentes factores lo que hace que se supere el umbral del dolor de cabeza. En este ejemplo, abordar el componente del cuello que contribuye al dolor de cabeza puede llevar a una persona por debajo del umbral sintomático. 

Si se identifica una disfunción del cuello durante la evaluación, se recomienda terapia manual y ejercicios específicos para el cuello.  La terapia manual, como las movilizaciones articulares sostenidas, se utiliza para tratar de desensibilizar las estructuras del cuello que pueden estar causando los síntomas del dolor de cabeza. 

Se ha informado un control deficiente de los músculos flexores profundos del cuello en personas con cefalea cervicogénica, cefalea tensional y migraña.  Además, se ha demostrado que el fortalecimiento de estos músculos disminuye los síntomas en personas con cervicogenia y CT . 

Si se encuentran signos similares de debilidad en personas con migraña, un programa de fortalecimiento del cuello también puede ser beneficioso. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para determinar este efecto. 

Los factores psicológicos como el estrés y la ansiedad también pueden contribuir a la sensibilización de las vías del dolor y la generación de síntomas de dolor de cabeza.  La terapia cognitiva conductual ( TCC ) y la meditación consciente son dos intervenciones psicológicas que pueden usarse para tratar de calmar el sistema nervioso central. 

El sueño es esencial para la salud y el bienestar y juega un papel importante en el desarrollo físico, la regulación emocional, el rendimiento cognitivo y la calidad de vida.

Dormir mal se asocia con una mayor sensibilidad al dolor y, a menudo, lo experimentan las personas que viven con dolor crónico. En los atletas, dormir mejor puede mejorar el rendimiento y reducir el riesgo de lesiones y enfermedades.  Por lo tanto, en el manejo debe considerarse la implementación de buenos hábitos de sueño para mejorar la cantidad o la calidad del sueño.

Conclusión

Aunque está fuera del alcance de este blog, la medicación también puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de la mayor capacidad de respuesta del sistema nervioso. Los medicamentos solo deben tomarse cuando los prescriba un profesional médico y, en algunos casos, pueden usarse en combinación con fisioterapia.

En resumen, la sensibilización de las vías del dolor (el sistema nervioso) es una característica común en la migraña, las cefaleas tensionales y las cefaleas cervicogénicas. Además, la disfunción del cuello puede estar presente en los tres tipos. 

El tratamiento de fisioterapia individualizado puede identificar los factores que pueden estar contribuyendo a la sensibilización, así como desarrollar un programa de rehabilitación para abordar las deficiencias, como la disfunción del cuello, que pueden estar provocando los síntomas del dolor de cabeza.