Rotura de aductores en atletas

Una lesión del tackle de Pro Bowl Lane Johnson de los Philadelphia Eagles ha sido prominente en los titulares recientemente. Se vio obligado a abandonar el enfrentamiento de la semana 14 contra los New York Giants y inicialmente se le diagnosticó una distensión abdominal. Lane fue entonces un participante limitado para una parte de la práctica de la semana siguiente, pero fue descartado para la semana 15. 

Ha tenido más imágenes con una resonancia magnética del área y una consulta con el Dr. William Meyers, quien es el cirujano más destacado en el campo de las lesiones musculares centrales en los atletas. Luego siguió una actualización que indica que retrasará la cirugía hasta que terminen los playoffs para los Philadelphia Eagles, ahora 13-4. 

Intentaremos describir brevemente la naturaleza de las lesiones de los aductores, el tratamiento y el regreso al juego. Sin embargo, esta es un área extremadamente complicada cuando se trata de lesiones crónicas. La lesión de Lane Johnson se describió inicialmente como una lesión abdominal y luego surgieron informes de que se trataba de un desgarro del aductor, pero hasta donde sabemos, no se ha hecho público ningún diagnóstico oficial. Es probable que sea la región del abdomen bajo/aductor dado su curso y plan.

El área central incluye superficialmente el recto abdominal, el oblicuo externo, el ligamento inguinal, el grupo de músculos aductores y el pectíneo (Figura). El psoas mayor, el ilíaco y el tensor de la fascia lata son de naturaleza más lateral, pero pueden contribuir al dolor de los músculos aductores y centrales. Un área menos conocida que es extremadamente importante es la aponeurosis púbica y el área circundante. Esto incluye la aponeurosis del oblicuo externo, la aponeurosis del oblicuo interno, la aponeurosis del transverso del abdomen, el anillo inguinal superficial y el tendón conjunto (Imagen 2)

Imagen 2.  Anatomía de los aductores incluyendo la aponeurosis púbica. Adoptado de [1].

La Primera Conferencia Mundial sobre Dolor Inguinal en Atletas reunió a un grupo de líderes en el campo de las lesiones musculares centrales y el dolor inguinal. Los resultados de este acuerdo de Doha se publicaron en 2015 y proporcionaron cuatro nuevas subcategorías de dolor en la ingle: dolor en la ingle relacionado con el aductor, relacionado con la inguinal, relacionado con el pubis y relacionado con el iliopsoas. Estos términos son útiles porque promueven descripciones más precisas de las estructuras anatómicas involucradas y reflejan que hay muchos procesos que contribuyen al dolor de ingle en los atletas.

Las lesiones de los aductores representan del 2 al 5 por ciento de las lesiones deportivas y del cinco al dieciocho por ciento de las lesiones en atletas profesionales de tenis y fútbol debido a la naturaleza del deporte. También son comunes en atletismo, hockey, rugby y tienden a afectar más a los hombres que a las mujeres. Una lesión previa en la ingle, un mayor nivel de juego, una reducción de la fuerza de aducción (absoluta y relativa a la abducción) de la cadera y niveles más bajos de entrenamiento específico del deporte están asociados con un mayor riesgo de lesión en la ingle en los atletas.

Muchas veces las lesiones agudas de los aductores se agudizan sobre las lesiones crónicas. Algunos atletas tendrán algo de tendinosis subyacente antes de que ocurran lesiones agudas. El mecanismo generalmente implica una actividad rápida de patadas o cortes. Por lo general, hay antecedentes de dolor agudo en la región y, en algunos casos, el atleta no puede continuar. Muchos atletas describen dolor con cualquier actividad de caminar o de soporte de peso. Algunos pueden describir una sensación de desgarro o un «chasquido» en la región.

EXAMEN FÍSICO

En el examen físico, el proveedor debe visualizar el área. Puede haber equimosis o inflamación de los tejidos blandos en el área y es importante comparar ambos lados. Deben palparse los aductores proximales y las ramas púbicas y probablemente estarán sensibles a la palpación y puede haber un defecto.  Los oblicuos abdominales, el transverso del abdomen y el tendón/recto del abdomen conjuntos también deben palparse en busca de sensibilidad. Puede haber sensibilidad localizada en o justo por encima del tubérculo púbico, cerca de la inserción del recto abdominal, borde lateral del recto oa lo largo del tendón conjunto. Si hubo una lesión aguda, es probable que haya una debilidad significativa con la aducción resistida. La maniobra de Valsalva puede provocar dolor en la región. Puede haber una marcha de Trendelenberg o antálgica. Es raro tener déficits sensoriales en lesiones de aductores. También se debe examinar la cadera para descartar una patología que afecte directamente a la cadera.

IMÁGENES

Muchos proveedores comenzarán la evaluación por imágenes con radiografías simples. Esto debe incluir una vista anteroposterior de la pelvis para descartar cualquier tipo de fractura por avulsión y para evaluar la sínfisis púbica. La cadera suele evaluarse con radiografías simples en muchos casos también debido a la naturaleza de las lesiones y la anatomía de la región.  Documentar la presencia de pinzamiento femoroacetabular y displasia de cadera es útil para comprender y tratar la lesión aguda, ayuda en el estudio de futuras lesiones o dolor, e informa cómo debe entrenar un atleta con respecto a la prevención de lesiones [3].

Según la naturaleza de la lesión, es posible que se soliciten o realicen imágenes adicionales. Se puede realizar una ecografía al lado de la cama y puede ayudar a evaluar la musculatura aductora en busca de defectos en la musculatura y descartar cualquier tipo de avulsión.  Para obtener imágenes de los músculos y tendones aductores, la mayoría sugiere usar una sonda de transductor de alta frecuencia (7 a 17 mHz) en lugar de una frecuencia más baja.  En algunos casos, se solicita una resonancia magnética nuclear (RMN) que puede ser muy útil para evaluar el dolor agudo o crónico. Si se está evaluando dolor agudo o crónico o si el área de sensibilidad está más extendida de lo anticipado, las áreas circundantes pueden evaluarse mejor con una resonancia magnética.

Imagen 3 : Ecografía de desgarro de aductores en plano sagital (a) y RM potenciada en T2 de desgarro de aductores. Adoptado de [8].

La clasificación de lesiones agudas o aisladas cae bajo una clasificación similar a las lesiones de isquiotibiales. El grado 1 implica un desgarro de una pequeña cantidad de fibras musculares y/o tendinosas que causa dolor pero pérdida mínima o nula de fuerza o movimiento. Las lesiones de grado 2 implican el desgarro de un número significativo de fibras musculares y/o tendinosas que causan dolor, hinchazón, disminución del movimiento y disminución de la fuerza, pero no la pérdida completa de la función. Las lesiones de grado 3 implican la interrupción completa de la unidad músculo-tendinosa con pérdida de función.

TRATAMIENTO

El manejo depende del grado de la lesión y debe determinarse caso por caso. Si se sospecha o se confirma una lesión de menor grado, es probable que se utilice un tratamiento no quirúrgico. Algunos proveedores usarán muletas y sugerirán protección (parcial) o no soporte de peso hasta que el atleta pueda soportar peso cómodamente sin cojear. Esto puede ser rápido para algunos atletas y hasta un par de semanas para otros.

Se pueden utilizar otros tratamientos en la siguiente fase. Estos incluyen la movilización de articulaciones y tejidos blandos, liberación miofascial, soporte mecánico y propioceptivo a través de vendajes, estiramientos, reeducación del control motor y fortalecimiento del músculo lesionado y la cadena cinética relacionada. Un programa básico de rehabilitación para distensiones agudas de tendones y músculos aductores sin complicaciones es una práctica común para muchos entrenadores de atletismo y fisioterapeutas. Un aspecto importante del tratamiento es la evaluación de la postura y los patrones de movimiento del paciente para identificar factores u otras razones que puedan haber predispuesto al atleta a la lesión. Reconocer y abordar estos defectos biomecánicos es importante para una rehabilitación exitosa y la prevención de la recurrencia.

Los atletas que realizan rehabilitación por lesiones agudas de músculos y tendones aductores pueden regresar al deporte según criterios clínicos. Esto incluye la realización sin dolor de evaluaciones clínicas y ejercicios específicos del deporte [4]. Las evaluaciones clínicas a menudo incluyen palpación de músculos y tendones, estiramiento activo y pasivo, contracción muscular isométrica y dinámica contra resistencia.

Los desgarros de tendón completos y de alto grado (grado 3) pueden requerir cirugía y se justifica la derivación a un cirujano ortopédico. Lo mismo ocurre con las lesiones crónicas (≥3 meses de duración) del origen del aductor largo, que también pueden afectar al tendón conjunto y/o ser parte de una lesión compleja. Sin embargo, se ha demostrado que la cirugía rara vez es necesaria para lesiones aisladas de aductores. 

En un estudio de 16 años de atletas de fútbol de la Unión Europea de Asociaciones de Fútbol (UEFA) con lesiones en los aductores, el 4 por ciento requirió cirugía [5]. Otra revisión sistemática del manejo quirúrgico versus conservador de las lesiones traumáticas por avulsión del aductor largo proximal en 46 atletas concluyó que ambos tratamientos permitieron que los pacientes reanudaran su nivel de actividad previo a la lesión, pero que los pacientes tratados quirúrgicamente requirieron más tiempo para volver al deporte. Este mismo estudio también mostró que las lesiones de grado 0-2 regresaron dentro de las 3 semanas y las lesiones de grado 3 regresaron en promedio al deporte completo alrededor de los 3 meses.

Un estudio de 2009 comparó el tratamiento no quirúrgico con el quirúrgico en diecinueve atletas de la NFL con rupturas del aductor largo. Catorce fueron tratados sin cirugía y cinco fueron tratados quirúrgicamente.  El tiempo medio para volver a jugar fue de 6 semanas (rango 3-12 semanas) para el grupo no operado y 12 semanas (rango 10-16 semanas) para el grupo operado. El estudio concluyó que el tratamiento no quirúrgico mostró una probabilidad similar de volver a jugar, pero fue mucho más rápido y evitó los riesgos de la cirugía.

Recientemente se evaluó el retorno de las lesiones de aductores en atletas de la NBA de 2010 a 2019. Se identificaron setenta y nueve lesiones de aductores en 65 atletas de la NBA [7]. Los guardias se lesionaron con más frecuencia que los delanteros o los centros (49 % frente a 25 % frente a 25 %, respectivamente). Hubo un promedio de 7.7 juegos (entre 16 y 17 días) perdidos después de la primera lesión y se produjeron lesiones adicionales en el aductor en 12/65 atletas de la NBA. La gran mayoría de las lesiones se trataron de forma conservadora (74 o 94 %), mientras que cinco jugadores (6 %) fueron tratados quirúrgicamente, de los cuales solo uno se notificó como un desgarro completo [7].

Es importante tener en cuenta que la terminología cuando se habla de lesiones en los aductores puede generar confusión con respecto al regreso al juego. Las lesiones de los músculos centrales u otras causas de dolor en la ingle además del dolor en la ingle relacionado con los aductores no se tratan aquí. Estos caerían bajo el dolor en la ingle que dura más de 3 meses y las lesiones crónicas se tratan de manera diferente a las lesiones agudas.

RESUMEN

En resumen, las lesiones agudas de los aductores ocurren con mayor frecuencia en atletas de fútbol y tenis, pero pueden ocurrir en cualquier deporte que involucre aceleración y desaceleración. Las lesiones agudas se tratan de manera similar a las lesiones de los isquiotibiales en cuanto a clasificación y rehabilitación. El dolor muscular aductor crónico y el dolor muscular central crónico se tratan de manera muy diferente. La mayoría de los atletas responden bien con un manejo conservador y un porcentaje muy bajo se somete a cirugía. 

Lane Johnson pudo jugar anoche y aún está por verse si se someterá a una cirugía o no. Es probable que tenga una tendinosis crónica en curso, una lesión en el aductor de grado 3 o múltiples áreas involucradas. Comentó: “Es solo una de esas cosas que tienes que vendar y simplemente salir a jugar. Es muy común entre los jugadores de hockey. Es un poco diferente en las trincheras. Pero haré que funcione.