Fijación percutánea con tornillos para fracturas de escafoides

Las fracturas de escafoides ocurren con mayor frecuencia en adultos jóvenes después de una caída sobre una mano extendida, a menudo durante la práctica de deportes. Los pacientes presentan dolor en la muñeca, a veces con hinchazón y, a menudo, con sensibilidad en la ‘caja de rapé anatómica’.

El tratamiento de esta lesión presenta una serie de desafíos:

• El diagnóstico de una fractura de escafoides puede ser difícil en las primeras semanas, ya que las fracturas de escafoides no siempre se reconocen mediante radiografías convencionales. En esta situación, es útil el uso de técnicas de imagen más sofisticadas, en particular, resonancias magnéticas.
• El escafoides tiene un suministro de sangre que favorece el extremo distal del hueso, por lo que algunas fracturas tienen un riesgo significativo de no cicatrizar (seudoartrosis del escafoides). Esto es particularmente común si la fractura está dentro del polo proximal del hueso, si la fractura se desplaza tan poco como 1-2 mm, o si no se detecta la fractura y la muñeca no se inmoviliza dentro de las cuatro semanas posteriores a la lesión. También se ha demostrado que fumar perjudica la curación de estas fracturas.
• El tratamiento quirúrgico de la seudoartrosis de escafoides suele ser más complejo y potencialmente menos exitoso que el de las fracturas agudas.
• La historia natural de la seudoartrosis de escafoides es el desarrollo gradual de osteoartritis dentro de la muñeca, a menudo en unos pocos años. Se produce un patrón predecible de desgaste del cartílago (conocido como Colapso Avanzado de Pseudoartrosis de Escafoides o muñeca SNAC).

Las fracturas no desplazadas del escafoides de la muñeca o del polo distal generalmente se tratan con inmovilización con yeso durante un período de seis a doce semanas, según el progreso de la curación de la fractura. Por lo general, de seis a ocho semanas es suficiente.

Las indicaciones para la fijación quirúrgica de fracturas aisladas de escafoides son:

1. Todas las fracturas de polo proximal.
2. Fracturas de cintura desplazadas.
3. Una fractura que no ha sido detectada y, por lo tanto, no inmovilizada adecuadamente durante las primeras cuatro semanas.

Una indicación relativa para la fijación quirúrgica es un paciente activo que no desea que se le inmovilice la muñeca con un yeso por debajo del codo durante entre seis y doce semanas.

La fijación percutánea con tornillos (es decir, usando solo una pequeña incisión de aproximadamente 5 mm de longitud, en lugar de la técnica abierta convencional) se puede usar en la mayoría de estas situaciones, y la muñeca del paciente solo se inmoviliza con un yeso durante una o dos semanas después de la cirugía. . Pasado este tiempo, se coloca una férula removible que permite realizar ejercicios de amplitud de movimiento precoz, y el uso desprotegido de la muñeca para actividades diarias de baja exigencia (p. ej., lavarse, vestirse, escribir).

La fijación percutánea con tornillos también tiene un papel en el tratamiento de pacientes seleccionados con retraso o falta de unión del escafoides, aunque esto no siempre es posible debido a la reabsorción ósea en el sitio de la fractura y la consiguiente necesidad de injerto óseo, o debido a un desplazamiento significativo. . Las tomografías computarizadas preoperatorias son invaluables para la toma de decisiones quirúrgicas en este contexto.
Fijación percutánea con tornillos del escafoides: aspectos técnicos:

• Puede realizarse anterógrado (es decir, de proximal a distal) o retrógrado.
• La técnica anterógrada se utiliza para las fracturas del polo proximal.
• La técnica retrógrada se utiliza para fracturas de cintura o más distales.
• Puede realizarse como cirugía ambulatoria bajo anestesia regional o general.
• Se pasa un alambre guía a través de la fractura bajo guía de rayos X, junto con el eje central del hueso.
• Luego se pasa un tornillo sin cabeza sobre el alambre guía y se entierra dentro del hueso.
• El tornillo tiene un paso diferencial, lo que significa que cuando se inserta genera compresión en el sitio de la fractura, lo que optimiza la posibilidad de curación.

No es habitual necesitar la extracción del tornillo a medio o largo plazo.

Caso de estudio

Un estudiante de maestría de 22 años fue empujado durante un partido de fútbol sala y aterrizó sobre su mano izquierda dominante extendida. Su muñeca se volvió gradualmente más dolorosa durante la noche, por lo que al día siguiente vio a su médico de cabecera, quien sospechaba que podría tener una fractura de escafoides. Se realizaron radiografías que confirmaron el diagnóstico de una fractura de cintura de escafoides no desplazada, y se remitió al Sr. Gidwani .

Después de una discusión sobre los pros y los contras del tratamiento con yeso versus la fijación percutánea, el paciente eligió ser tratado con un yeso. Sin embargo, regresó a la clínica en una semana, después de haber cambiado de opinión: estaba frustrado por el elenco y por las dificultades que experimentaba al tratar de escribir y tomar notas durante las conferencias.

A los pocos días se realizó una fijación percutánea. Lo mantuvieron enyesado durante dos semanas, antes de ser transferido a una férula removible. Una tomografía computarizada realizada a las 12 semanas del postoperatorio confirmó la consolidación completa de la fractura y, en ese momento, se levantaron todas las restricciones sobre el uso de la muñeca para actividades deportivas y de ocio.

Cuatro meses después de la operación, ha recuperado un rango completo de movimiento, ha vuelto a esquiar y jugar al fútbol, ​​y espera volver pronto a la cancha de baloncesto.