Cuidado de los hematomas en las pantorrillas

Las lesiones musculares son comunes en casi cualquier práctica de medicina deportiva. Se informan comúnmente en atletas que practican deportes de contacto y pueden ser una fuente de dolor y limitación significativos. Las contusiones y distensiones musculares pueden provocar la formación de hematomas. Las consecuencias de un tratamiento fallido pueden ser muy graves, postergando la vuelta al deporte del deportista durante semanas o meses por posibles recidivas y complicaciones. 

El hematoma muscular puede ser consecuencia de un impacto contra un objeto contundente externo o contra un hueso o de una contracción excesiva o descoordinada (traumatismo indirecto). En un traumatismo directo, cuando el músculo se contrae, la contusión impactará en tejidos más superficiales mientras que, en un músculo relajado, el daño estructural y el consecuente hematoma, generalmente se dan en profundidad, más cerca del hueso. La gravedad de la lesión depende del sitio del impacto, el estado de activación de los músculos involucrados, la edad del paciente y la presencia de fatiga.

La formación de hematomas dentro del músculo puede ser intramuscular, intermuscular o mixta. Los hematomas intermusculares parecen llamativos debido a la hinchazón y los hematomas visibles, pero los hematomas intramusculares se consideran más graves porque, a medida que el hematoma crece, ocupa espacio dentro de una fascia muscular intacta . Esto puede crear un aumento de la presión que puede conducir a una disminución de la contractilidad, extensibilidad y función muscular . Los hematomas intramusculares tienen un mayor potencial para desarrollar miositis osificante postraumática y fibrosis, por lo que se recomienda drenar los hematomas intramusculares .

El tratamiento óptimo de las lesiones del músculo esquelético comienza con el diagnóstico correcto. El diagnóstico clínico de un hematoma superficial es más sencillo por la detección de una zona magullada de extensión variable y depende de la extensión del traumatismo, contextualizado a la inflamación y pérdida de la función muscular. Por otro lado, el diagnóstico clínico de hematomas profundos puede ser más desafiante. 

La ecografía en el punto de atención puede ser muy útil si existe la sospecha de un hematoma. La formulación de un diagnóstico preciso y definitivo en caso de un hematoma intramuscular, es posible sólo después de 12-72 horas del evento perjudicial, ya que la formación del hematoma también puede aparecer más de tres días después del trauma, impidiendo así un posible diagnóstico precoz. . Los hematomas intermusculares tienden a enviarse para una evaluación adicional más rápidamente debido a su apariencia.

El tratamiento actual de las lesiones musculares es principalmente conservador y consiste en reposo, compresas frías en la zona, elevación, compresión, analgésicos y rehabilitación . Se ha recomendado ampliamente que el tratamiento primario incluya Protección, Descanso, Hielo, Compresión y Elevación (el acrónimo “PRICE”), a pesar de la falta de estudios de alta calidad que respalden su evidencia . 

Las intervenciones médicas hasta la fecha carecen de pruebas sólidas para demostrar su eficacia en las lesiones de la pantorrilla. La terapia biológica con plasma rico en plaquetas, sangre completa o células madre no ha demostrado beneficio hasta la fecha. La modificación biológica con nitroglicerina tópica tiene evidencia de apoyo moderada para el beneficio en la lesión de Aquiles, pero no se ha estudiado en la lesión de la pantorrilla .

Una disminución de la inflamación y reducción del dolor junto con una recuperación de la función muscular en las primeras 24 horas postraumáticas son indicadores de un pronóstico favorable. Por el contrario, un aumento o una hinchazón persistente después de 48-72 horas, un aumento del dolor, una disminución de los pulsos periféricos, una limitación prolongada o progresiva de la articulación causada por dolor o debilidad muscular, un entumecimiento y una sensación de parestesia debajo de la área de la lesión son todos factores de pronóstico negativo .

Inicialmente, las vendas de compresión o las medias pueden ser útiles. El objetivo de aplicar un vendaje de compresión en el área lesionada es limitar una hemorragia adicional [4]. El vendaje compresivo debe mantenerse por un período de 2 a 7 días, pero no descuidarse hasta que se obtenga una disminución sustancial de la hinchazón y una reducción fluctuante de la masa palpable. La cantidad de compresión debido a los diferentes tipos de vendaje provoca diferentes respuestas en el sitio de la lesión: una compresión alta, aproximadamente 85 mmHg, obtiene una parada inmediata del flujo sanguíneo intramuscular, mientras que una compresión baja, del orden de 40-45 mmHg , reduce el flujo sanguíneo alrededor del 50% . El objetivo del hielo, la compresión y la elevación es reducir la formación o el empeoramiento del hematoma y mejorar el flujo sanguíneo, linfático e intersticial a nivel celular y regional para promover la cicatrización.

La ecografía es la herramienta más adecuada para los procedimientos intervencionistas del hematoma cuando la lesión es visible. El área objetivo se identifica fácilmente con ultrasonido y la posición de la aguja o el catéter se documenta fácilmente y con eficacia. Las ventajas de los procedimientos guiados por ecografía incluyen la ausencia de radiación ionizante, monitoreo en tiempo real durante la colocación de la aguja, menor riesgo de lesión de vasos y nervios, confirmación en tiempo real del éxito del procedimiento de aspiración completa de fluidos. Las complicaciones son raras y pueden evitarse utilizando una técnica estéril adecuada y evaluando posibles contraindicaciones para el procedimiento.

Una aspiración puede conducir a una reducción más rápida del dolor, una disminución de la osificación heterotópica y un regreso más temprano a las actividades deportivas en comparación con la terapia conservadora. La literatura es contradictoria con respecto al momento ideal para intentar la aspiración. Algunos han sugerido programar la aspiración dentro de las dos semanas para aumentar la probabilidad de descompresión , debido a la apariencia líquida de hipoecogenicidad y compresibilidad del hematoma, mientras que otros han informado una mayor dificultad para aspirar a jóvenes que a mayores. hematomas .

Yoon et. al ha tenido una de las mayores cohortes publicadas con hematomas musculoesqueléticos con 148 pacientes. Se realizaron un total de 165 aspiraciones porque hubo 12 aspiraciones repetidas y cinco pacientes con hematomas en más de un sitio. Cien pacientes en el seguimiento no informaron infecciones y todos informaron alivio sintomático. Doce de los 100 pacientes presentaron reacumulación de hematomas de 1 a 4 semanas después del intento de aspiración inicial y se utilizó una aguja de mayor calibre. 

El estudio mostró el éxito de la aspiración independientemente de que el hematoma fuera hiperecoico o complejo versus hipoecoico. El lavado con solución salina fue útil independientemente de la apariencia del hematoma cuando los intentos iniciales de aspiración producen poca o ninguna descompresión. David et al. también mencionaron el uso de solución salina o lavado anestésico. El concepto de lavado es diluir la sangre espesa y romper mecánicamente los coágulos que se organizan para facilitar la aspiración. La cantidad de líquido de lavado depende del tamaño del hematoma. Su estudio demostró que la aspiración guiada por ecografía era segura y eficaz, independientemente de la edad. Los hematomas hipoecoicos se clasificaron como más fáciles de aspirar que los hematomas hiperecoicos o complejos. 

Mafi et al. describieron elevaciones excéntricas estándar de pantorrillas desde un escalón para facilitar la rehabilitación de una lesión en el tendón de Aquiles. y tener evidencia para apoyar la eficacia . Estos se han utilizado para la rehabilitación de lesiones en la pantorrilla porque la pantorrilla y el tendón de Aquiles son parte de un complejo musculotendinoso continuo. Otro estudio demuestra que los levantamientos de pantorrilla con resistencia progresiva concéntrica rehabilitan efectivamente la lesión de Aquiles y también podrían aplicarse para lesiones de pantorrilla basándose en la misma lógica.

En la actualidad, los estudios sobre la intervención quirúrgica de la contusión muscular son limitados y aún no se ha llegado a un acuerdo sobre un estándar de oro para el manejo de los hematomas musculares. No hay consenso sobre la indicación y el momento de la evacuación del hematoma, y ​​aún no se han determinado sus beneficios para la recuperación muscular y el regreso al juego de los atletas. La miositis osificante también es una de las complicaciones de los hematomas musculares, y aún no se sabe si la evacuación del hematoma muscular promoverá o evitará su formación.

RESUMEN

En resumen, los hematomas en las pantorrillas se encontrarán en prácticas deportivas y ortopédicas. Hay escasez de evidencia sobre el manejo recomendado y muchos proveedores cumplen con los principios estándar de «PRECIO» con el manejo inicial. Es importante diagnosticar correctamente los hematomas en las pantorrillas y la ecografía es una gran herramienta para la evaluación y el manejo. Muchos médicos pueden utilizar la compresión y la fisioterapia y monitorear en serie el progreso. Otros proveedores pueden optar por aspirar. La intervención quirúrgica es bastante rara y no existe un procedimiento estándar de oro para las evacuaciones de hematoma de la pantorrilla.